Типовая форма
МИНИСТЕРСТВО ЛЕСНОГО ХОЗЯЙСТВА
РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН
(МИНЛЕСХОЗ РБ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование межрайонного территориального отдела федерального
государственного лесного и пожарного надзора Министерства лесного хозяйства
Республики Башкортостан)
тел./факс/e-mail
═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════
(почтовый адрес) (номер телефона, факса, адрес
электронной почты)
Учетная карточка профилактического визита
(обязательного профилактического визита)
Дата проведения профилактического визита
(обязательного профилактического визита): "____" ______________ 20___ г.
Дата уведомления контролируемого лица о
проведении профилактического визита
(обязательного профилактического визита): "____" ______________ 20___ г.
Профилактический визит (обязательный профилактический визит) проводил:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
уполномоченного должностного лица на проведение
профилактического мероприятия)
Контролируемое лицо, в отношении которого проведен профилактический визит
(обязательный профилактический визит): ____________________________________
___________________________________________________________________________