В __________________________
____________________________
(наименование органа
местного самоуправления)
от _________________________
____________________________
ФИО (последнее при наличии)
Реквизиты основного
документа, удостоверяющего
личность:
____________________________
(указывается наименование
документа, номер кем
и когда выдан)
Адрес места жительства
(пребывания):
____________________________
Адрес почтового отправления:
____________________________
Адрес электронной почты
(при наличии):
____________________________
Номер контактного телефона:
____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
лица, ранее находившегося
на воспитании в приемной семье
(на патронатном воспитании)
Прошу сохранить за ____________________________________________________