В МФЦ ___________________________________
от ______________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_________________________________________
(адрес фактического проживания)
_________________________________________
(адрес регистрации по месту жительства)
контактный телефон ______________________
документ, удостоверяющий личность:
серия __________ N ______________________
выдан ___________________________________
Заявление
на предоставление сертификата
на оздоровление детей в санаторных сменах
организаций отдыха детей и их оздоровления
Прошу предоставить сертификат на санаторное оздоровление ребенка
___________________________________________________________________________
_______________________________________, "__" ___________ __ года рождения,
(категория, родственные отношения,
Ф.И.О. ребенка)
проживающего по адресу:
__________________________________________________________________________,
свидетельство о рождении N __________________________, выданное
__________________________________________________________________________.
Срок действия сертификата с "__" ___________ по "__" ___________.
С порядком предоставления и использования сертификата на санаторное
оздоровление ребенка ознакомлен(а).
Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений,
изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.
Подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных и