Форма акта обследования и признания пострадавшим при чрезвычайной
ситуации N ___ от _____________ 2023 года
1. Характеристика чрезвычайной ситуации
_________________________________________________________________________
(наименование, сроки)
2. Наименование заявителя
__________________________________________________________________________
ИНН _______________________________ ОГРН (ОГРНП) _________________________
3. Представители комиссии по предупреждению и ликвидации чрезвычайных
ситуаций и обеспечению пожарной безопасности органа местного
самоуправления (далее - Комиссия) ________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Руководитель сельскохозяйственного товаропроизводителя или индивидуальный
предприниматель __________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
Представители органов местного самоуправления
__________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
4. На основании проведенного обследования установлено, что
__________________________________________________________________________
(указать вид чрезвычайной ситуации)
__________________________________________________________________________
(указать что пострадало)
__________________________________________________________________________
(указать размер ущерба)
5. Исходя из вышеизложенного принято решение о признании пострадавшим при
чрезвычайной ситуации ____________________________________________________
(наименование сельскохозяйственного товаропроизводителя или индивидуальный
предприниматель)