"Приложение N 2.1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление регионального материнского
(семейного) капитала"
В отдел по ______________________ району государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала
Сведения о заявителе | ||
Фамилия Имя Отчество | ||
Дата рождения | ||
Документ, удостоверяющий личность | ||
Серия и номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
Код подразделения | ||
Контактный телефон | ||
Электронная почта | ||
СНИЛС | ||
Адрес регистрации заявителя | ||
Адрес места пребывания | ||
Кем является заявитель: | ||
- родитель (усыновитель) | ||
- опекун (попечитель) | ||
Сведения об ограничениях | ||
Умышленные преступления в отношении ребенка (детей): | ||
совершал(а) | ||
не совершал(а) | ||
Родительские права в отношении ребенка (детей) | ||
лишалась(ся) | ||
не лишалась | ||
Категория семьи | ||
полная семья | ||
одинокая мать | ||
один и родителей или оба родителя уклоняются от уплаты алиментов | ||
иная (гражданин не состоящий в браке, усыновивший ребенка; студенческая семья в которой оба родителя (усыновителя), единственный родитель (усыновитель) обучаются по очной форме обучения; одинокий отец) | ||
Дополнительные сведения о заявителе | ||
проходил(а) военную службу или проходит ее сейчас | ||
обучался(лась) по очной форме обучения и не получала стипендию | ||
ухаживал(а) за ребенком-инвалидом до 18 лет, инвалидом с детства 1 группы или за нетрудоспособными лицами: | ||
указать сведения о лицах, за которыми осуществлялся уход (Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС) | ||
был(а) лишен(а) свободы или отбывает наказание: | ||
указать номер исправительного учреждения | ||
находится на полном государственном обеспечении | ||
находится на принудительном лечении | ||
Сведения о доходах | ||
Имеются ли иные доходы, помимо основных: | ||
вид дохода (стипендия, алименты, доходы от самозанятости и т.д.) | ||
сумма дохода | ||
Заявитель являлся сотрудником силовых или военных структур (включая службу в Вооруженных Силах Российской Федерации, Главном управлении Генерального штаба Вооруженных Сил Российской Федерации, Росгвардии, Федеральной службе судебных приставов, Федеральной таможенной службе, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации): | ||
- если являлся - укажите ИНН работодателя (сведения об ИНН можно получить из справки 2-НДФЛ или уточнить у работодателя) | ||
Сведения о представителе заявителя | ||
Фамилия Имя Отчество | ||
Дата рождения | ||
Документ, удостоверяющий личность | ||
Серия и номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
Код подразделения | ||
Контактный телефон | ||
Электронная почта | ||
СНИЛС | ||
Адрес регистрации заявителя | ||
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя на подачу заявления | ||
Наименование документа | ||
Реквизиты | ||
Дата выдачи | ||
Сведения о супруге заявителя | ||
Фамилия Имя Отчество | ||
Дата рождения | ||
СНИЛС | ||
Документ, удостоверяющий личность супруга (супруги) заявителя | ||
Серия | ||
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
Код подразделения | ||
Дополнительные сведения о супруге заявителя: | ||
проходил(а) военную службу или проходит ее сейчас | ||
обучался(лась) по очной форме обучения и не получала стипендию | ||
ухаживал(а) за ребенком-инвалидом до 18 лет, инвалидом с детства 1 группы или за нетрудоспособными лицами: | ||
указать сведения о лицах, за которыми осуществлялся уход (Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС) | ||
был(а) лишен(а) свободы или отбывает наказание: | ||
указать номер исправительного учреждения | ||
находится на полном государственном обеспечении | ||
находится на принудительном лечении | ||
Имеются ли иные доходы, помимо основных: | ||
вид дохода (стипендия, алименты, доходы от самозанятости и т.д.) | ||
сумма дохода | ||
Супруг(а) заявителя являлся(лась) сотрудником силовых или военных структур (включая службу в Вооруженных Силах Российской Федерации, Главном управлении Генерального штаба Вооруженных Сил Российской Федерации, Росгвардии, Федеральной службе судебных приставов, Федеральной таможенной службе, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации): | ||
- если являлся: укажите ИНН работодателя (сведения об ИНН можно получить из справки 2-НДФЛ или уточнить у работодателя) | ||
Сведения о детях заявителя, входящих в состав семьи | ||
Фамилия Имя Отчество | ||
Дата рождения | ||
СНИЛС | ||
Где зарегистрировано рождение ребенка: | ||
на территории РФ | ||
на территории иностранного государства | ||
Реквизиты актовой записи о рождении | ||
номер | ||
дата | ||
орган, составивший запись | ||
Дополнительные сведения о детях заявителя, входящих в состав семьи | ||
Обучается по очной форме обучения по основным образовательным программам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность (профессиональные, высшие, духовные) | ||
Имеются ли у ребенка доходы, учитываемые при расчете величины среднедушевого дохода семьи | ||
- имеются: | ||
вид дохода | ||
сумма дохода | ||
- не имеются | ||
Дополнительные сведения о родителях ребенка | ||
Ф.И.О. ребенка | родители в браке | |
где зарегистрирован брак: | ||
брак зарегистрирован на территории РФ | ||
реквизиты актовой записи о заключении брака | ||
номер | ||
дата | ||
орган, составивший запись | ||
брак зарегистрирован на территории иностранного государства | ||
в браке никогда не состояли | ||
в разводе: | ||
расторжение брака зарегистрировано на территории РФ | ||
реквизиты актовой записи о расторжении брака | ||
номер | ||
дата | ||
орган, составивший запись | ||
расторжение брака зарегистрировано на территории иностранного государства | ||
второй родитель умер | ||
указать сведения о супруге: | ||
Ф.И.О. | ||
дата смерти | ||
Направление реализации средств: | ||
приобретение (строительство) жилого помещения, осуществляемое гражданами посредством совершения любых не противоречащих закону сделок и участия в обязательствах (включая участие в жилищных, жилищно-строительных и жилищных накопительных кооперативах: | ||
на оплату приобретаемого жилого помещения | ||
на уплату первоначального взноса при получении кредита, в том числе ипотечного, на приобретение или строительство жилья | ||
на погашение основного долга и уплату процентов по кредитам, в том числе ипотечным, на приобретение или строительство жилья | ||
в счет уплаты цены договора участия в долевом строительстве | ||
в счет уплаты вступительного взноса и (или) паевого взноса в жилищный, жилищно-строительный, жилищный накопительный кооператив | |
на оплату иной не противоречащей закону сделки | |
строительство, реконструкция объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемые гражданами без привлечения организации, осуществляющей строительство (реконструкцию) объекта индивидуального жилищного строительства, в том числе по договору строительного подряда, а также компенсация затрат, понесенных на строительство или реконструкцию таким способом объекта индивидуального жилищного строительства: | |
на оплату строительства (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства | |
на компенсацию затрат, понесенных на строительство объекта индивидуального жилищного строительства, или на реконструкцию объекта индивидуального жилищного строительства | |
компенсация затрат на проведение ремонта (ремонтные работы, приобретение и транспортировка материала) в жилых помещениях, расположенных на территории Рязанской области, принадлежащих на праве собственности лицам, получившим сертификат, и (или) их супругам, и (или) детям | |
обеспечение инженерными коммуникациями (электроэнергия, газопровод, водопровод, канализация) жилых домов, расположенных на территории Рязанской области и принадлежащих на праве собственности лицам, получившим сертификат, и (или) их супругам, и (или) детям | |
оплата медицинских услуг (в соответствии с перечнем медицинских услуг, утвержденным Правительством Российской Федерации), оказанных медицинскими организациями, индивидуальными предпринимателями, зарегистрированными на территории Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации и осуществляющими медицинскую деятельность на основании лицензии, детям граждан, получивших сертификат | |
Сумма используемого материнского капитала | |
Реквизиты получателя средств | |
Кредитная организация | |
Почтовый адрес | |
ИНН | |
БИК | |
КПП | |
Р/счет | |
К/счет | |
_______________/_________________ "_____"_____________ ______г.
(подпись) (Ф.И.О.)";