"Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление регионального материнского
(семейного) капитала"
В отдел по ______________________ району государственного казенного учреждения Рязанской области "Управление социальной защиты населения Рязанской области"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче сертификата на материнский (семейный) капитал
Сведения о заявителе | ||||
Фамилия Имя Отчество | ||||
Дата рождения | ||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||
Серия и номер | ||||
Дата выдачи | ||||
Кем выдан | ||||
Код подразделения | ||||
Контактный телефон | ||||
Электронная почта | ||||
СНИЛС | ||||
Адрес регистрации заявителя | ||||
Адрес места пребывания | ||||
Кем является заявитель: | ||||
родитель (усыновитель) | ||||
опекун (попечитель) | ||||
Сведения об ограничениях | ||||
Умышленные преступления в отношении ребенка (детей): | ||||
совершал(а) | ||||
не совершал(а) | ||||
Родительские права в отношении ребенка (детей) | ||||
лишалась(ся) | ||||
не лишалась | ||||
Категория семьи | ||||
полная семья | ||||
одинокая мать | ||||
один и родителей или оба родителя уклоняются от уплаты алиментов | ||||
иная (гражданин не состоящий в браке, усыновивший ребенка; студенческая семья в которой оба родителя (усыновителя), единственный родитель (усыновитель) обучаются по очной форме обучения; одинокий отец) | ||||
Дополнительные сведения о заявителе | ||||
проходил(а) военную службу или проходит ее сейчас | ||||
обучался(лась) по очной форме обучения и не получала стипендию | ||||
ухаживал(а) за ребенком-инвалидом до 18 лет, инвалидом с детства 1 группы или за нетрудоспособными лицами: | ||||
указать сведения о лицах, за которыми осуществлялся уход (Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС) | ||||
был(а) лишен(а) свободы или отбывает наказание: | ||||
указать номер исправительного учреждения | ||||
находится на полном государственном обеспечении | ||||
находится на принудительном лечении | ||||
Сведения о доходах | ||||
Имеются ли иные доходы, помимо основных: | ||||
вид дохода (стипендия, алименты, доходы от самозанятости и т.д.) | ||||
сумма дохода | ||||
Заявитель являлся сотрудником силовых или военных структур (включая службу в Вооруженных Силах Российской Федерации, Главном управлении Генерального штаба Вооруженных Сил Российской Федерации, Росгвардии, Федеральной службе судебных приставов, Федеральной таможенной службе, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации): | ||||
- если являлся - укажите ИНН работодателя (сведения об ИНН можно получить из справки 2-НДФЛ или уточнить у работодателя) | ||||
Сведения о представителе заявителя | ||||
Фамилия Имя Отчество | ||||
Дата рождения | ||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||
Серия и номер | ||||
Дата выдачи | ||||
Кем выдан | ||||
Код подразделения | ||||
Контактный телефон | ||||
Электронная почта | ||||
СНИЛС | ||||
Адрес регистрации заявителя | ||||
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя на подачу заявления | ||||
Наименование документа | ||||
Реквизиты | ||||
Дата выдачи | ||||
Сведения о супруге заявителя | ||||
Фамилия Имя Отчество | ||||
Дата рождения | ||||
СНИЛС | ||||
Документ, удостоверяющий личность супруга (супруги) заявителя | ||||
Серия | ||||
Номер | ||||
Дата выдачи | ||||
Кем выдан | ||||
Код подразделения | ||||
Дополнительные сведения о супруге заявителе: | ||||
проходил(а) военную службу или проходит ее сейчас | ||||
обучался(лась) по очной форме обучения и не получала стипендию | ||||
ухаживал(а) за ребенком-инвалидом до 18 лет, инвалидом с детства 1 группы или за нетрудоспособными лицами: | ||||
указать сведения о лицах, за которыми осуществлялся уход (Ф.И.О., дата рождения, СНИЛС) | ||||
был(а) лишен(а) свободы или отбывает наказание: | ||||
указать номер исправительного учреждения | ||||
находится на полном государственном обеспечении | ||||
находится на принудительном лечении | ||||
Имеются ли иные доходы, помимо основных: | ||||
вид дохода (стипендия, алименты, доходы от самозанятости и т.д.) | ||||
сумма дохода | ||||
Супруг(а) заявителя являлся(лась) сотрудником силовых или военных структур (включая службу в Вооруженных Силах Российской Федерации, Главном управлении Генерального штаба Вооруженных Сил Российской Федерации, Росгвардии, Федеральной службе судебных приставов, Федеральной таможенной службе, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации): | ||||
- если являлся - укажите ИНН работодателя (сведения об ИНН можно получить из справки 2-НДФЛ или уточнить у работодателя) | ||||
Сведения о детях заявителя, входящих в состав семьи | ||||
Фамилия Имя Отчество | ||||
Дата рождения | ||||
СНИЛС | ||||
Где зарегистрировано рождение ребенка: | ||||
на территории РФ | ||||
на территории иностранного государства | ||||
Реквизиты актовой записи о рождении | ||||
номер | ||||
дата | ||||
орган, составивший запись | ||||
Дополнительные сведения о детях заявителя, входящих в состав семьи | ||||
Обучается по очной форме обучения по основным образовательным программам в организациях, осуществляющих образовательную деятельность (профессиональные, высшие, духовные) | ||||
Имеются ли у ребенка доходы, учитываемые при расчете величины среднедушевого дохода семьи | ||||
- имеются: | ||||
вид дохода | ||||
сумма дохода | ||||
- не имеются | ||||
Дополнительные сведения о родителях ребенка | ||||
Ф.И.О. ребенка | родители в браке | |||
где зарегистрирован брак: | ||||
брак зарегистрирован на территории РФ | ||||
реквизиты актовой записи о заключении брака | ||||
номер | ||||
дата | ||||
орган, составивший запись | ||||
брак зарегистрирован на территории иностранного государства | ||||
в браке никогда не состояли | ||||
в разводе: | ||||
расторжение брака зарегистрировано на территории РФ | ||||
реквизиты актовой записи о расторжении брака | ||||
номер | ||||
дата | ||||
орган, составивший запись | ||||
расторжение брака зарегистрировано на территории иностранного государства | ||||
второй родитель умер | ||||
указать сведения о супруге: | ||||
Ф.И.О. | ||||
дата смерти | ||||
_______________/_________________ "_____"_____________ ______г.
(подпись) (Ф.И.О.)";