вне места постоянного жительства,
а также расходов по найму
жилого помещения
Руководителю _______________________________ | ||||||
(исполнительно-распорядительный орган местного самоуправления муниципального района, муниципального округа и городского округа Красноярского края) | ||||||
___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) от _________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) лица, желающего сопровождать детей-сирот или детей, оставшихся без попечения родителей, в составе организованной группы (далее - сопровождающий, дети-сироты) или его представителя по доверенности (далее - представитель по доверенности) | ||||||
Заявление о предоставлении бесплатного проезда к месту лечения (отдыха) и обратно, компенсации расходов, связанных с оформлением медицинской справки о состоянии здоровья, необходимой для сопровождения организованной группы детей, и оплаты (возмещения) расходов, связанных с проживанием вне места постоянного жительства, а также расходов по найму жилого помещения | ||||||
1. Прошу (нужное отметить знаком "V"): | ||||||
предоставить бесплатный проезд к месту лечения (отдыха) и обратно для | ||||||
сопровождения организованной группы детей-сирот; | ||||||
предоставить компенсацию расходов, связанных с оформлением медицинской | ||||||
справки о состоянии здоровья, необходимой для сопровождения организованной группы детей-сирот (далее - расходы, связанные с оформлением медицинской справки); | ||||||
оплатить (возместить) расходы, связанные с проживанием вне места | ||||||
постоянного жительства, а также расходы по найму жилого помещения (далее - расходы, связанные с проживанием). | ||||||
2. Сведения о сопровождающем: _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) _________________________________________________________________________, (дата рождения) _________________________________________________________________________, (место рождения) _________________________________________________________________________, (пол) _________________________________________________________________________, (гражданство) _________________________________________________________________________, (адрес постоянного места жительства, номер телефона) _________________________________________________________________________. (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан) 3. Сведения о представителе по доверенности: _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) _________________________________________________________________________, (дата рождения) _________________________________________________________________________, (почтовый адрес места жительства, номер телефона) _________________________________________________________________________. (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан; наименование документа, подтверждающего полномочия представителя по доверенности, номер документа, дата выдачи, кем выдан) 4. Уведомление о принятом решении о предоставлении или об отказе в предоставлении бесплатного проезда сопровождающему, компенсации расходов, связанных с оформлением медицинской справки, оплаты (возмещения) расходов, связанных с проживанием, прошу направить по адресу: _________________________________________________________________________, (почтовый адрес) и (или) на адрес электронной почты: _________________________________________, | ||||||
(адрес электронной почты) | ||||||
и (или) в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" или на краевом портале государственных и муниципальных услуг _________________________________________________________________________ Уведомление о принятом решении в связи с отказом сопровождающего от предоставления бесплатного проезда, компенсации расходов, связанных с оформлением медицинской справки, оплаты (возмещения) расходов, связанных с проживанием, прошу направить по адресу: ____________________________________, | ||||||
(почтовый адрес) | ||||||
и (или) на адрес электронной почты: _________________________________________, | ||||||
(адрес электронной почты) | ||||||
и (или) в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" или на краевом портале государственных и муниципальных услуг _________________________________________________________________________ 5. Уведомление о принятом решении по результатам проверки подлинности простой электронной подписи или проверки действительности усиленной квалифицированной электронной подписи прошу направить на адрес электронной почты: ___________________________________________________________________ (адрес электронной почты) и (или) в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" или на краевом портале государственных и муниципальных услуг _________________________________________________________________________ 6. Компенсацию расходов, связанных с оформлением медицинской справки, и оплату (возмещение) расходов, связанных с проживанием, прошу перечислить (нужное указать): на счет, открытый в российской кредитной организации: _________________________________________________________________________ (наименование российской кредитной организации и реквизиты счета) через отделение федеральной почтовой связи: _________________________________________________________________________ (номер и адрес отделения федеральной почтовой связи) 7. К заявлению прилагаю следующие документы: 1) _______________________________________________________________________; 2) _______________________________________________________________________; 3) _______________________________________________________________________; 4) _______________________________________________________________________; 5) _______________________________________________________________________; 6) _______________________________________________________________________; 7) _______________________________________________________________________. 8. Информация об открытии Пенсионным фондом Российской Федерации сопровождающему индивидуального лицевого счета (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов): | ||||||
в отношении сопровождающего открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером: _____________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета) | |
в отношении сопровождающего не открыт индивидуальный лицевой счет |
(дата) | (подпись сопровождающего или представителя по доверенности) | |
Я, ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) сопровождающего или представителя по доверенности) | ||
руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", выражаю согласие на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, а также документах, представленных с настоящим заявлением. | ||
(дата) | (подпись сопровождающего или представителя по доверенности) | |