"Приложение N 4
к Порядку
постановки на учет в качестве нуждающихся
в санаторно-курортном лечении, оплаты
санаторно-курортного лечения, компенсации
расходов на оплату санаторно-курортного
лечения членам Правительства Хабаровского
края, государственным гражданским служащим
Хабаровского края, пенсионерам, получающим
пенсию за выслугу лет на государственной
гражданской службе Хабаровского края,
а также бывшим членам Правительства
Хабаровского края
Форма
Председателю комиссии
по санаторно-курортному лечению
в __________________________________________
(государственный орган края,
____________________________________________
в котором создана комиссия)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии)
____________________________________________
(для члена Правительства Хабаровского края,
____________________________________________
государственного гражданского служащего
____________________________________________
Хабаровского края - наименование должности,
____________________________________________
почтовый адрес; для пенсионеров, уволенных
____________________________________________
с государственной гражданской службы, бывших
____________________________________________
членов Правительства Хабаровского края -
____________________________________________
почтовый адрес, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
Прошу предоставить компенсацию произведенных мною расходов на оплату
санаторно-курортного лечения.