Управление: Управление здравоохранения Тамбовской области Адрес: г. Тамбов, ул. Советская, д. 106/ ул. М.Горького, д. 5, тел. 79-25-12 Лицевой счет 03642003460 ИНН 6831003241, КПП 682901001 Корреспондентский счет: 40102810645370000057 БИК 016850200 Банковский счет: 03221643680000006400 Банк: отделение Тамбов банка России//УФК по Тамбовской области г. Тамбов Начальник управления здравоохранения Тамбовской области __________ ________________ М.П. (Ф.И.О.) | Медицинский работник: _______________________________ (фамилия имя, отчество) ______________________________ Дата рождения __________________ Адрес по месту регистрации: _______ ______________________________ ______________________________ Адрес фактического проживания: __ ______________________________ ______________________________ Телефон _______________________ Паспорт: серия _____ N __________ Когда, кем выдан ________________ _______________________________ _______________________________ Лицевой счет, реквизиты банка _______________________________ _____________ ____________ (подпись) (Ф.И.О.) |
Врио заместителя главы администрации области
Г.Н.Шеманаева