(дата, время составления акта) | ||||||||
АКТ ОЦЕНКИ соответствия соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям | ||||||||
На основании: | ||||||||
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)) | ||||||||
была проведена | оценка | |||||||
(вид оценки) | ||||||||
в рамках лицензирования | ||||||||
(указать вид деятельности) | ||||||||
в отношении | ||||||||
(наименование, место нахождения юридического лица, фамилия, имя, отчество, место жительства индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН; наименование иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица, номер, дата аккредитации филиала иностранного юридического лица) | ||||||||
Дата и время проведения оценки: с "____" _________ 20__ г., ____час. ___мин. по "____" _________ 20__ г., ____час. ___мин. | ||||||||
Общая продолжительность: | ||||||||
(рабочих дней/часов) | ||||||||
Оценка проводилась по адресу: | ||||||||
Отметка о дистанционном проведении выездной оценки | ||||||||
Акт составлен: министерством здравоохранения Самарской области | ||||||||
С копией распоряжения/приказа о проведении оценки ознакомлен(ы) (заполняется при проведении выездной оценки): | ||||||||
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время) | ||||||||
Лицо(а), проводившее оценку: | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) оценку; в случае привлечения экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство) | ||||||||
При проведении оценки присутствовали: | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя) | ||||||||
По результатам проведения оценки: | ||||||||
выявлены нарушения лицензионных требований (с указанием положений нормативных правовых актов): _______________________________________ | ||||||||
нарушений не выявлено | ||||||||
К акту прилагается Оценочный лист от | ||||||||
Иные прилагаемые к акту документы: | ||||||||
В ходе оценки проводилась (не проводилась) фото- и (или) видеосъемка | ||||||||
Подписи лиц, проводивших оценку: | ||||||||
С актом оценки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями | ||||||||
получил(а): | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) | ||||||||
Дата | ||||||||
(подпись) | ||||||||
Отметка об отказе ознакомления с актом оценки: | ||||||||
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего оценку) | ||||||||