Регистрационный номер __________________ от _________________ | ||
(заполняется лицензирующим органом) | ||
В министерство здравоохранения Самарской области | ||
Дополнения к заявлению о предоставлении лицензии (внесении изменений в реестр лицензий) от __________ N __________ | ||
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (для иностранного юридического лица - наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица). Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
Сокращенное наименование (если имеется). Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица (если имеется) | ||
Фирменное наименование (если имеется) | ||
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
Адрес (адреса) места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | ||
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (для иностранного юридического лица - номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации) | ||
Идентификационный номер налогоплательщика (и код причины постановки на учет для иностранного юридического лица) | ||
Контактный телефон, факс, адрес электронной почты соискателя лицензии/лицензиата | ||
В случае если по результатам оценки соответствия лицензионным требованиям выявлено несоответствие юридического лица (индивидуального предпринимателя) лицензионным требованиям в отношении отдельных работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (в том числе отдельных работ, услуг, которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), прошу предоставить лицензию (внести изменения в реестр лицензий) на те виды работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (в том числе работы, услуги, которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида деятельности), в отношении которых соответствие юридического лица (индивидуального предпринимателя) лицензионным требованиям было подтверждено в ходе указанной оценки.
, | ||
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)) | ||
действующий на основании | ||
(документ, подтверждающий полномочия) | ||
"____" _____________ 20__ г. | ||
(подпись) | ||