Регистрационный номер __________________ от _________________ | |||
(заполняется лицензирующим органом) | |||
В министерство здравоохранения Самарской области | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
наименование организации (фамилия, имя, отчество физического лица) адрес места нахождения (места жительства) адрес электронной почты | |||
О предоставлении сведений о конкретной лицензии | |||
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |||
Адрес (адреса) места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | |||
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица) | |||
Идентификационный номер налогоплательщика | |||
Номер лицензии | |||
Дата предоставления лицензии | |||
Выписку (копию решения лицензирующего органа) (нужное подчеркнуть) прошу предоставить мне в электронной форме (на бумажном носителе) (нужное подчеркнуть) | |
"____" _____________ 20__ г. | |
(подпись) | |