Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности, фармацевтической деятельности, деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный номер __________________ от _________________

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Самарской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

наименование организации

(фамилия, имя, отчество физического лица)

адрес места нахождения (места жительства)

адрес электронной почты

об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных

в результате предоставления государственной услуги документах <*>

Наименование юридического лица

Адрес места нахождения юридического лица

ИНН

ОГРН

Адрес электронной почты

Прошу исправить в лицензии N _____________ от ______________

на осуществление

,

(указать вид деятельности)

выданной

,

(наименование лицензирующего органа)

следующие опечатки и (или) ошибки:

.

"____" _____________ 20__ г.

(подпись)