Опись документов, прилагаемых к заявлению | ||
Настоящим удостоверяется, что | , | |
(Ф.И.О.) | ||
представитель соискателя лицензии (лицензиата) | ||
, | ||
(наименование соискателя лицензии (лицензиата)) | ||
представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения Самарской области - принял "___" ________20___ рег. N _________________ следующие документы для предоставления (переоформления) лицензии на осуществление медицинской деятельности | ||
Наименование документа | Кол-во листов | |
Заявление | ||
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости | ||
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | ||
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста | ||
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий, соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, или копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности | ||
Документы, подтверждающие полномочия лица, представившего заявление | ||
Документы сдал | Документы принял | |
(Ф.И.О., подпись) | (Ф.И.О., должность, подпись) | |
М.П. | ||