Регистрационный номер __________________ от _________________ | |||
(заполняется лицензирующим органом) | |||
В министерство здравоохранения Самарской области | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ О прекращении лицензируемого вида деятельности | |||
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (для иностранного юридического лица - наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица). Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||
Сокращенное наименование (если имеется). Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица (если имеется) | |||
Фирменное наименование (если имеется) | |||
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |||
Адрес (адреса) места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | |||
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (для иностранного юридического лица - номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица, дата аккредитации) | |||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | |||
Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | |||
Идентификационный номер налогоплательщика (и код причины постановки на учет для иностранного юридического лица) | |||
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | |||
Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности | |||
Контактный телефон, факс, адрес электронной почты соискателя лицензии/лицензиата | |||
, | ||
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)) | ||
действующий на основании | ||
(документ, подтверждающий полномочия) | ||
Уведомление о прекращении действия лицензии прошу направить мне <*> На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа Необходимость получения сведений из реестра лицензий <*> Не требуется <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа | ||
"____" _____________ 20__ г. | ||
(подпись) | ||
М.П. | ||
________________
* Выбрать нужное.