(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | ||||||||
По адресам мест осуществления деятельности: | ||||||||
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно) | ||||||||
Виды выполняемых работ, оказываемых услуг | ||||||||
Работы (услуги) | Виды медицинской помощи | Условия оказания медицинской помощи | ||||||
Сведения о принадлежащих соискателю лицензии (лицензиату) на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в ЕГРП | ||||||||
Кадастровый номер объекта: | ||||||||
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) заявленных работ (услуг) | ||||||||
Дата: | ||||||||
Номер: | ||||||||
Наименование органа, выдавшего документ: | ||||||||
Номер типографского бланка: | ||||||||
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии (лицензиатом) трудовые договоры работников соответствующего образования, предусмотренного квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификатов специалиста, необходимых для выполнения заявленных соискателем лицензии (лицензиатом) работ (услуг) | ||||||||
Вид работ (услуг) | Фамилия, имя, отчество специалиста | Наименование, реквизиты документов | ||||||
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии (лицензиатом) трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации | ||||||||
Фамилия, имя, отчество специалиста | Наименование, реквизиты документов | |||||||
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | ||||||||
Вид работы (услуги) | Наименование | Год выпуска | Дата | |||||
номер регистрационного удостоверения (иного документа) | ||||||||
наименование органа, выдавшего документ | ||||||||
"____" _____________ 20__ г. | |
(подпись) | |
М.П. | |