О внесении изменений в постановление Правительства Самарской области от 30.04.2020 N 304 "Об утверждении Порядка предоставления ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно и внесении изменений в отдельные постановления Правительства Самарской области"
Приложение 3
к Постановлению
Правительства Самарской области
от 30 мая 2022 г. N 383
Заявление об изменении способа доставки ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно | ||||
В | ||||
(орган, организация) | ||||
От | ||||
Фамилия | ||||
Имя | ||||
Отчество (при наличии) | ||||
СНИЛС | ||||
Паспортные данные (серия, дата выдачи, выдавший орган) | ||||
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания | ||||
Прошу осуществлять ежемесячную выплату через: | ||||
| ||||
наименование кредитной организации | ||||
БИК кредитной организации | ||||
номер счета заявителя | ||||
| ||||
адрес получателя | ||||
номер почтового отделения | ||||
Дата "_____" ________________ 20__ г. | ||||
(подпись заявителя) | ||||
кредитную организацию:
почтовое отделение: