Дата _____________________ ________________________________________________
(наименование органа лицензирования)
Регистрационный N __________ ______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии
1. Серия, номер и дата окончания действующей лицензии __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | |
2. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/Ф.И.О., паспортные данные индивидуального предпринимателя | |
3. Место нахождения (адрес) юридического лица (в том числе адреса филиалов, представительств) или место жительства (адрес) физического лица | |
4. ИНН | |
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении
и прилагаемых документах, подтверждаю
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель ___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
"____" ____________ 20____ г.
М.П.