"Приложение 1
к Закону Кемеровской области
"О референдуме
Кемеровской области - Кузбасса"
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА
Кемеровская область
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума
по вопросу (вопросам):
___________________________________________________________________________
3
(вопрос (вопросы) референдума)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства4 | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
2
адрес места жительства , серия и номер
паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием даты его выдачи,
наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор
подписей, и дата ее внесения)
_______________________________________________________________________
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума Кемеровской области:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе
по проведению референдума Кемеровской области, дата его выдачи
и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет референдума N _________