"Приложение N 1
к условиям и порядку
предоставления, а также
установления размеров
государственной социальной
помощи малоимущим семьям
и малоимущим одиноко
проживающим гражданам
в виде социального пособия
_________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа *)
_________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
дата рождения _______ СНИЛС (при наличии) _______________
документ, удостоверяющий личность _______________________
(вид документа)
серия_________ N _________дата выдачи ___________________
кем выдан _______________________________________________
адрес места жительства (места пребывания):
_________________________________________________________
_________________________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
________________________________________________________
контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)
Заявление
о предоставлении государственной социальной помощи в виде социального
пособия
1. В соответствии с Законом Кемеровской области от 08.12.2005 N 140-ОЗ
"О государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам" прошу предоставить мне (моей семье) (нужное
подчеркнуть) государственную социальную помощь в виде социального пособия.
2. Доставку социального пособия прошу осуществлять (нужное отметить и
заполнить):
через кредитную организацию (реквизиты счета лица в кредитной организации прилагаются) | |
через организацию почтовой связи по адресу ______________________ |
3. В жилом помещении с печным отоплением (нужное отметить):
┌═══‰