Форма
Министерство образования
и науки Республики Хакасия
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ АТТЕСТАЦИИ ЭКСПЕРТА, ПРИВЛЕКАЕМОГО МИНИСТЕРСТВОМ ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ К ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ ЭКСПЕРТИЗЫ В ЦЕЛЯХ ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ (НАДЗОРА) В СФЕРЕ ОБРАЗОВАНИЯ
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем выдан, код подразделения, дата выдачи) | |
Адрес регистрации по месту жительства, фактический адрес проживания (в случае проживания не по адресу регистрации по месту жительства) | |
Сведения о полученном высшем образовании (в каких образовательных организациях оно получено, номер и серия бланка документа об образовании и (или) о квалификации, регистрационный номер и дата выдачи документа об образовании и (или) квалификации) | |
Сведения о наличии стажа работы в организации, осуществляющей образовательную деятельность | |
Сведения об основном месте работы и должности на момент подачи заявления о согласии на обработку персональных данных (замещаемая должность, наименование организации) | |
Адрес электронной почты, почтовый адрес | |
Номера телефонов (рабочий, мобильный) | |
Идентификационный номер налогоплательщика |
1. Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого Министерством образования и науки Республики Хакасия (далее - Министерство) к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора) в сфере образования:
при осуществлении федерального государственного контроля (надзора) в сфере образования - экспертиза в области образовательной деятельности.
2. Сообщаю, что в качестве индивидуального предпринимателя не зарегистрирован.
3. Сообщаю о согласии на обработку моих персональных данных, указанных мною в заявлении об аттестации эксперта, привлекаемого Министерством к осуществлению экспертизы в целях государственного контроля (надзора) (далее - эксперт), и прилагаемых к нему документов и (или) сведений Министерством (почтовый адрес: ул. Крылова, д. 72, г. Абакан, 655017) путем сбора, систематизации, хранения, обновления, использования посредством автоматизированной или неавтоматизированной обработки персональных данных в целях проведения аттестации меня в качестве эксперта, внесения моих персональных данных в реестр аттестованных экспертов, публикации моих сведений в разделе, посвященном деятельности Министерства, Официального портала исполнительных органов государственной власти Республики Хакасия в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", организации отбора и привлечения экспертов для осуществления экспертизы в ходе контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых Министерством. Данное согласие действует со дня подписания мною согласия на обработку моих персональных данных до дня его отзыва в письменной форме путем направления в Министерство соответствующего заявления непосредственно мною или заказным почтовым отправлением, либо в виде электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, через информационно-телекоммуникационные сети общего доступа, включая сеть "Интернет", по адресу электронной почты.
Приложение: документы и (или) сведения, в том числе:
копии документов и (или) сведений, подтверждающих наличие высшего образования, на __ л.;
копии документов и (или) сведений, подтверждающих наличие стажа работы в организации, осуществляющей образовательную деятельность, на __ л.;
копии документов, содержащих сведения об основном месте работы и должности на момент подачи заявления, на __ л.
Заявление составлено "__" ________ 20__ г.
Подпись заявителя | |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |