Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ гражданина о предоставлении государственной услуги по содействию в поиске подходящей работы | |||||||
1. Цель обращения (выбрать значение) | |||||||
Я ищу работу и не претендую на признание безработным | |||||||
Я ищу работу и претендую на признание безработным | |||||||
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) <1> ____________________________________ 3. Дата рождения <1> _______________ 4. Возраст <1> __________ (полных лет) 5. Пол <1> _____________ 6. Гражданство <1> ________________________ | |||||||
7. Сведения о документе, удостоверяющем личность <1>: | |||||||
наименование документа | |||||||
серия ______ номер _____________ дата выдачи "__"______________ 20__ г. кем выдан _____________________________________________________________ | |||||||
8. ИНН <1> ________________________ 9. СНИЛС <1> _________________________ 10. Адрес (выбрать значение) <2>: | |||||||
регистрации по месту жительства | |||||||
регистрации по месту пребывания | |||||||
10.1. субъект Российской Федерации _______________________________________ 10.2. район, населенный пункт ____________________________________________ 10.3. улица _____________________________________________________________ 10.4. дом. корпус, строение ______________________ 10.5. квартира _________________________________ 11. Контактные данные: 11.1. телефон: ____________________________________________ 11.2. адрес электронной почты: _____________________________ 12. Место получения государственной услуги: 12.1. субъект Российской Федерации _______________________________________ 12.2. центр занятости населения ___________________________________________ 13. Желаемые субъекты Российской Федерации для осуществления поиска работы: __ _________________________________________________________________________ 14. Социальный статус: 14.1. для гражданина, претендующего на признание безработным (выбрать значения): | |||||||
предпенсионер <3> | |||||||
инвалид | |||||||
ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей | |||||||
родитель (усыновитель) ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации | |||||||
опекун ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации | |||||||
родитель (усыновитель) ребенка (детей) до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован компетентным органом иностранного государства | |||||||
освобожден из учреждения, исполняющего наказание в виде лишения свободы, и ищу работу не более одного года с даты освобождения | |||||||
беженец/вынужденный переселенец | |||||||
уволен с военной службы | |||||||
член семьи гражданина, уволенного с военной службы | |||||||
одинокий/многодетный родитель (опекун, попечитель), воспитывающий несовершеннолетних детей, детей-инвалидов | |||||||
гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие чернобыльской/другой радиационной аварии или катастрофы | |||||||
гражданин в возрасте от 18 до 25 лет, имеющий среднее профессиональное образование или высшее образование и ищущий работу в течение года с даты выдачи документа об образовании и о квалификации | |||||||
ни один из вышеперечисленных | |||||||
14.2. для гражданина, не претендующего на признание безработным (выбрать значения): | |||||||
работаю, но желаю сменить работу/найти дополнительную работу | |||||||
обучаюсь по очной форме обучения | |||||||
предпенсионер <3> | |||||||
инвалид | |||||||
ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей | |||||||
родитель (усыновитель) ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации | |||||||
опекун ребенка (детей) в возрасте до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован в Российской Федерации | |||||||
родитель (усыновитель) ребенка (детей) до 18 лет, факт рождения которого зарегистрирован компетентным органом иностранного государства | |||||||
пенсионер | |||||||
нахожусь в отпуске по уходу за ребенком до 3 лет | |||||||
несовершеннолетний в возрасте от 14 до 18 лет | |||||||
освобожден из учреждений, исполняющих наказание в виде лишения свободы, и ищу работу не более одного года с даты освобождения | |||||||
беженец/вынужденный переселенец | |||||||
уволен с военной службы | |||||||
член семьи гражданина, уволенного с военной службы | |||||||
одинокий/многодетный родитель (опекун, попечитель), воспитывающий несовершеннолетних детей, детей-инвалидов | |||||||
гражданин, подвергшийся воздействию радиации вследствие чернобыльской/другой радиационной аварии или катастрофы | |||||||
гражданин в возрасте от 18 до 25 лет, имеющий среднее профессиональное образование или высшее образование и ищущий работу в течение года с даты выдачи документа об образовании и о квалификации | |||||||
ни один из вышеперечисленных | |||||||
15. Принадлежность к категориям граждан, которые не могут быть признаны безработными (указывается статус на дату подачи заявления) <4>, <5>: 15.1. являюсь несовершеннолетним, не достигшим 16-летнего возраста: | |||||||
да | нет | ||||||
15.2. являюсь пенсионером, которому назначена страховая пенсия по старости (в том числе досрочно)/пенсия по предложению органа службы занятости/пенсия по старости или за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению: | |||||||
да | нет | ||||||
15.3. осужден (осуждена) по решению суда к исправительным либо принудительным работам/ к наказанию в виде лишения свободы, назначенному не условно: | |||||||
да | нет | ||||||
15.4. работаю по трудовому договору/прохожу государственную или муниципальную службу/ имею иную оплачиваемую работу (службу) <6>: | |||||||
да | нет | ||||||
15.5. зарегистрирован (зарегистрирована) в качестве индивидуального предпринимателя/нотариуса, занимающегося частной практикой/адвоката/иного лица, чья профессиональная деятельность в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию: | |||||||
да | нет | ||||||
15.6. занят (занята) ведением личного подсобного хозяйства/осуществлением традиционной хозяйственной деятельности/занимаюсь промыслами (народными художественными промыслами, традиционными промыслами коренных малочисленных народов Российской Федерации) и реализую продукцию по договорам: | |||||||
да | нет | ||||||
15.7. выполняю работу по договору (договорам) гражданско-правового характера, предметом которого (которых) являются выполнение работ и (или) оказание услуг/выполняю работ по договору (договорам) авторского заказа: | |||||||
да | нет | ||||||
15.8. избран (избрана) (назначен (назначена) или утвержден (утверждена) на оплачиваемую должность: | |||||||
да | нет | ||||||
15.9. прохожу военную службу по призыву/альтернативную гражданскую службу/пребываю в добровольческом формировании, предусмотренном Федеральным законом от 31 мая 1996 г. N 61-ФЗ "Об обороне": | |||||||
да | нет | ||||||
15.10. временно отсутствую на рабочем месте в связи с временной нетрудоспособностью/отпуском/прохождением профессионального обучения, получением профессионального образования или дополнительного профессионального образования/приостановкой производства, вызванной забастовкой/призывом на военные сборы/привлечением к мероприятиям, связанным с подготовкой к военной службе (альтернативной гражданской службе)/исполнением других государственных или общественных обязанностей/иными уважительными причинами: | |||||||
да | нет | ||||||
15.11. являюсь участником (членом) корпоративной коммерческой организации: | |||||||
да | нет | ||||||
15.12. являюсь членом крестьянского (фермерского) хозяйства: | |||||||
да | нет | ||||||
15.13. обучаюсь по очной форме обучения в организации, осуществляющей образовательную деятельность: | |||||||
да | нет | ||||||
15.14. являюсь неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход за инвалидом I группы/ребенком-инвалидом/престарелым, нуждающимся в соответствии с медицинским заключением в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет: | |||||||
да | нет | ||||||
15.15. являюсь приемным родителем/создал приемную семью для граждан пожилого возраста и инвалидов: | |||||||
да | нет | ||||||
15.16. являюсь плательщиком налога на профессиональный доход: | |||||||
да | нет | ||||||
16. Способ получения пособия по безработице (выбрать значение) <7>: | |||||||
на счет в банке | |||||||
наименование банка получателя | |||||||
номер карты национальной платежной системы "Мир" _____________________ БИК банка получателя ____________ ИНН банка получателя ________________ счет получателя ________ корреспондентский счет банка получателя _________ | |||||||
почтовым переводом по адресу: _____________________________________ | |||||||
17. Подтверждение данных: | |||||||
Я предупрежден (предупреждена), что в случае, если предоставленные данные окажутся ложными, я могу быть привлечен (привлечена) к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации. | |||||||
Я согласен/согласна на обработку моих персональных данных в целях принятия решения по настоящему обращению и предоставления государственных услуг в области содействия занятости населения. | |||||||
Я согласен/согласна на передачу моих персональных данных третьим лицам в целях предоставления государственных услуг в области содействия занятости населения. | |||||||
Я предупрежден (предупреждена), что в случае представления документов, содержащих заведомо ложные сведения об отсутствии работы и заработка и (или) другие недостоверные сведения, необходимых для признания безработным, центром занятости населения мне будет отказано в постановке на регистрационный учет в качестве безработного, повторное обращение для решения вопроса о признании меня безработным будет возможно через один месяц со дня отказа <5>. | |||||||
Я предупрежден (предупреждена), что в случае снятия с регистрационного учета в связи с отказом от содействия органа службы занятости в поиске подходящей работы повторное обращение для решения вопроса о признании меня безработным будет возможно через один месяц со дня отказа. | |||||||
Я предупрежден (предупреждена), что в случае получения пособия по безработице обманным путем (в том числе при предоставлении недостоверных сведений) центр занятости населения имеет право взыскивать незаконно полученные денежные средства в судебном порядке, а соответствующие материалы будут переданы в правоохранительные органы <8>. | |
Я подтверждаю, что ознакомился/ознакомилась с положениями законодательства о занятости населения. | |
-------------------------------- <1> Заполняется автоматически. <2> Для гражданина, не претендующего на признание безработным, указывается адрес регистрации по месту жительства или адрес регистрации по месту пребывания (по выбору); для гражданина, претендующего на признание безработным, указывается адрес регистрации по месту жительства. <3> Гражданин в течение 5 лет до наступления возраста, дающего право на страховую пенсию по старости, в том числе назначаемую досрочно (статья 5 Закона Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации"). <4> Заполняется только гражданами, претендующими на признание безработными. <5> По каждому пункту необходимо выбрать вариант "да" или "нет". <6> Гражданин, осуществляющий полномочия члена избирательной комиссии, комиссии референдума с правом решающего голоса не на постоянной (штатной) основе, отмечает вариант "нет". <7> Заполнение возможно только в случае, если отмечен вариант "нет" в каждом из подпунктов 15.1 - 15.16 пункта 15. <8> Заполняется только гражданами. претендующими на признание безработными. | |