__________________________________________________________________________ Наименование областного государственного казенного (бюджетного) учреждения __________________________________________________________________________ Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________________ Адрес заявителя __________________________________________________________________________ Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу назначить (продлить): Обеспечение один раз в день бесплатным питанием (набором продуктов питания) обучающихся по образовательным программам основного общего, среднего общего образования в государственных общеобразовательных организациях Иркутской области, в муниципальных общеобразовательных организациях, в частных общеобразовательных организациях Иркутской области __________________________________________________________________________ Государственная услуга __________________________________________________________________________Нормативный правовой документ __________________________________________________________________________ Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения __________________________________________________________________________Категория льготодержателя __________________________________________________________________________Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации __________________________________________________________________________Место работы (службы), адрес и телефон организации Данные второго родителя: (указываются при наличии заключенного брака; в случае отсутствия брака - при условии совместного проживания) __________________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения) __________________________________________________________________________ Место работы (службы), адрес и телефон организации На основании данных ребенка (детей): |
N п/п | Ф.И.О. ребенка (детей) | Дата рождения | Наименование общеобразовательной организации | Класс |
Я, _________________________________________________________, предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на право предоставления мер социальной поддержки.
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими прекращение предоставления мер социальной поддержки.
Обязуюсь в течение 10 календарных дней со дня наступления обстоятельств, влекущих прекращение предоставления мер социальной поддержки, сообщить об их наступлении в учреждение.
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.
Дата __________________ | __________________________ Подпись заявителя |