Руководителю
________________________________________
(наименование территориального органа
________________________________________
социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о постановке на учет в качестве нуждающегося в обследовании жилого
помещения инвалида и общего имущества в многоквартирном доме, в котором
проживает инвалид, в целях оценки приспособления с учетом потребностей
инвалида и обеспечения условий их доступности для инвалида, а также оценки
возможности их приспособления с учетом потребностей инвалида в зависимости
от особенностей ограничения жизнедеятельности, обусловленного инвалидностью
лица, проживающего в таком помещении
Ф.И.О. (без сокращения) инвалида (ребенка-инвалида): ______________________
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________: _____________________,
(документ, удостоверяющий личность) (серия и номер)
выдан ____________________________________________________________________,
(когда и кем)
Адрес постоянного места жительства инвалида (ребенка-инвалида): ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона (при наличии): _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. (без сокращения) представителя инвалида, ребенка-инвалида
(заполняется в случае если заявление подается представителем):
__________________________________________________________________________,
____________________________________________________:_____________________,
(документ, удостоверяющий личность) (серия и номер)