Приложение 3
к Административному регламенту
ТИПОВАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ о назначении пособия на ребенка <1> | |||
(орган, организация) | |||
Прошу предоставить пособие на ребенка (далее - пособие). | |||
1. Сведения о заявителе | |||
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |||
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество (при наличии) | |||
СНИЛС | |||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> | |||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |||
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)) | |||
Адрес места жительства <3> | |||
Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака <4> | |||
(номер записи акта) | |||
(дата составления записи акта) | |||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) <5> | |||
(номер записи акта) | |||
(дата составления записи акта) | |||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||
(ф.и.о. умершего) | |||
(дата смерти) | |||
Место работы <6> | |||
ИНН работодателя (налогового агента) <7> | |||
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | |||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <8> | |||
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |||
Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) | |||
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) | |||
Имею статус одинокой матери по отношению к ребенку, на которого назначается пособие (в свидетельстве о рождении ребенка в графе отец должен быть прочерк или отец ребенка вписан со слов матери) | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | |||
2. Сведения о супруге заявителя <9> | |||
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |||
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество (при наличии) | |||
СНИЛС | |||
Гражданство | |||
Реквизиты записи акта о заключении брака | |||
(номер записи акта) | |||
(дата составления записи акта) | |||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> | |||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |||
Место работы <6> | |||
ИНН работодателя (налогового агента) <7> | |||
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов | |||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <8> | |||
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |||
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание) | |||
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) | |||
Лишен родительских прав либо ограничен в родительских правах в отношении ребенка (детей), на которого (которых) назначается пособие | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
Находится в розыске в федеральной службе судебных приставов | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
Выплачивает алименты на ребенка (детей), на которого (которых) назначается пособие | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
Проходит военную службу по призыву | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
Обучается в военной профессиональной образовательной организации и военной образовательной организации высшего образования | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
Лишен родительских прав либо ограничен в родительских правах в отношении ребенка (детей), на которого (которых) назначается пособие | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
3. Сведения о детях заявителя <10> | |||
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |||
Фамилия | |||
Имя | |||
Отчество (при наличии) | |||
СНИЛС | |||
Гражданство | |||
Реквизиты записи акта о рождении | |||
(номер записи акта) | |||
(дата составления записи акта) | |||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> | |||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | |||
Заявитель является для ребенка | родителем/опекуном/попечителем (нужное подчеркнуть) | ||
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |||
Обучается в школе <11> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
(наименование общеобразовательной организации) | |||
(класс) | |||
Обучается в профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения <11> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
(наименование организации) | |||
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <12> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) | |||
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <12> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) | |||
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <8> | |||
Ребенок находится на государственном обеспечении | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
Ребенок, находится под опекой (попечительством), на содержание которого выплачиваются денежные средства | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
Ребенок - инвалид и обучается в общеобразовательной организации | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
Ребенок в возрасте до 18 лет является дееспособным в соответствии с законодательством Российской Федерации | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
Ребенок приобрел дееспособность в результате вступления в брак | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
Реквизиты записи акта о заключении брака | |||
(номер записи акта) | |||
(дата составления записи акта) | |||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||
Ребенок приобрел дееспособность в результате решения органа опеки и попечительства или по решению суда | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
Родитель ребенка - военнослужащий, проходит военную службу по призыву в качестве сержанта, старшины, солдата и матроса | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
Родитель ребенка обучается в военной профессиональной образовательной организации или военной образовательной организации высшего образования до заключения контракта о прохождении военной службы | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) | ||
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на день подачи заявления | |||
Родитель ребенка, на которого подается заявление, находится на принудительном лечении по решению суда | |||
Родитель ребенка, на которого подается заявление, уклоняется от уплаты алиментов либо взыскание алиментов невозможно | |||
Родитель разыскивается Федеральной службой служебных приставов за долги по уплате алиментов | |||
Родитель находится под арестом, проходит судебно-медицинскую экспертизу на основании постановлений следственных органов или суда, в период | |||
судебного спора в связи с увольнением с работы по инициативе администрации или рассмотрения в установленном законодательством Российской Федерации порядке вопроса о возмещении ущерба, причиненного незаконными действиями органов дознания, предварительного следствия, прокуратуры или суда, а также в других случаях, когда исполнение решения суда невозможно по независящим от этого родителя причинам | |||
Родитель выехал на постоянное жительство за границу либо проживает в иностранном государстве | |||
Родитель ребенка, на которого подается заявление, находится в розыске | ||||
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ||||
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации | ||||
Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучались общеобразовательном учреждении либо образовательном учреждении среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения и не получали стипендию | ||||
Вы или члены вашей семьи получали стипендию, выплачиваемую лицам, | ||||
обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, аспирантам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям | ||||
Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку | ||||
Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей | ||||
Вы или члены вашей семьи проходили лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность | ||||
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход" | ||||
Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с | ||||
военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью | ||||
Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) | ||||
военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью | ||||
Вы или члены вашей семьи получали доходы от занятий предпринимательской | ||||
деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходы от осуществления частной практики | ||||
Вы или члены вашей семьи получали доходы по договорам авторского заказа, | ||||
договорам об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности | ||||
Вы или члены вашей семьи использовали отпуск без сохранения заработной платы, предоставленный по инициативе работодателя | ||||
Судом при расторжении брака принималось решение об определении места жительства ребенка, на которого назначается пособие, с заявителем | ||||
Вы или члены вашей семьи уплачиваете алименты на ребенка (детей), не относящегося(-ихся) к членам вашей семьи | ||||
Органом опеки и попечительства или судом принималось решение об объявлении несовершеннолетнего ребенка полностью дееспособным | ||||
6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа доставки пособия | ||||
Через кредитную организацию: | ||||
наименование кредитной организации | ||||
БИК кредитной организации | ||||
номер счета заявителя | ||||
Через почтовое отделение: | ||||
адрес получателя | ||||
номер почтового отделения | ||||
ОБРАЩАЕМ ВАШЕ ВНИМАНИЕ, что в течение 10 рабочих дней Вы ОБЯЗАНЫ представить в орган социальной защиты населения, в который подаете заявление, следующие документы: | ||||
- | Документы, подтверждающие размер доходов, полученных от Вашей трудовой деятельности или членов Вашей семьи, являющихся на период расчета среднедушевого дохода лиц, проходящих (проходивших) военную службу или службу в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью | |||
- | Документ о розыске Федеральной службой судебных приставов должника по исполнительным документам, содержащим требования о взыскании алиментов, - при обращении за назначением Пособия в повышенном размере на детей, родители которых уклоняются от уплаты алиментов, либо в других случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, когда взыскание алиментов невозможно | |||
- | Документ о прохождении заявителем или членами его семьи военной службы по призыву | |||
- | Документ о статусе военнослужащего, обучающегося в военной профессиональной образовательной организации или военной образовательной организации высшего образования и не заключившего контракт о прохождении военной службы | |||
- | Документ о нахождении заявителя или членов его семьи на полном государственном обеспечении | |||
- | Документ о нахождении заявителя или членов его семьи на принудительном лечении по решению суда | |||
- | Документ об отсутствии у родителя заработка во время нахождения под арестом, прохождения судебно-медицинской экспертизы на основании постановлений следственных органов или суда, в период судебного спора в связи с увольнением с работы по инициативе администрации или рассмотрения в установленном законодательством Российской Федерации порядке вопроса о возмещении ущерба, причиненного незаконными действиями органов дознания, предварительного следствия, прокуратуры или суда, а также в других случаях, когда исполнение решения суда невозможно по независящим от этого родителя причинам | |||
- | Справка территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации о выезде гражданина на постоянное жительство за границу либо сообщение Министерства юстиции Российской Федерации о неисполнении решения суда о взыскании алиментов в случае проживания должника в иностранном государстве, с которым у Российской Федерации заключен договор о правовой помощи | |||
- | Документ о размере доходов, полученных заявителем или членами его семьи за пределами Российской Федерации (Важно! Иностранные документы, представляемые для назначения ежемесячной денежной выплаты, должны быть переведены на русский язык и удостоверены путем консульской легализации или проставлением апостиля либо заверены нотариально в соответствии с законодательством Российской Федерации) | |||
- | Документ о факте неполучения стипендии в случае обучения заявителя или членов его семьи младше 23 лет в общеобразовательном учреждении либо образовательном учреждении среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения | |||
- | Документ о размере стипендии, выплачиваемой лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, аспирантам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационных выплат указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям | |||
- | Документ о размере ежемесячного пожизненного содержания судей, вышедших в отставку | |||
- | Документ об обучении в военной профессиональной образовательной организации или военной образовательной организации высшего образования до заключения контракта о прохождении военной службы | |||
- | Документ о размере полученной компенсации, выплачиваемой государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей | |||
- | Документ о факте прохождения заявителем или членами его семьи лечения длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно они не могли осуществлять трудовую деятельность | |||
- | Документ о размере доходов, полученных в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход" | |||
- | Документ о размере единовременного пособия при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью | |||
- | Документ о размере пенсии, получаемой лицами, проходящими (проходившими) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью | |||
- | Документ о процентах, полученных по вкладам в кредитных учреждениях | |||
Непредставление этих документов является основанием для отказа в назначении пособия на ребенка | ||||
В течение 10 рабочих дней Вы ВПРАВЕ представить в орган социальной защиты населения, в который подаете заявление, следующие документы: | ||||
- | документ о размере доходов от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходов от осуществления частной практики | |||
- | документ, подтверждающий получение дохода по договорам авторского заказа, договорам об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности | |||
- | документ, подтверждающий предоставление отпуска без сохранения заработной платы по инициативе работодателя | |||
- | решение суда об определении места жительства ребенка, на которого назначается пособие, с заявителем | |||
- | документ, подтверждающий уплату алиментов на детей, не являющихся членами вашей семьи | |||
Непредставление этих документов НЕ является основанием для отказа в назначении пособия на ребенка. Даю согласие на передачу данных о признании моей семьи малоимущей: | ||||
в образовательные организации - в целях предоставления компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования | ||||
в организации здравоохранения - в целях обеспечения полноценным питанием детей в возрасте до трех лет, не посещающих дошкольные образовательные организации, обеспечения детей в возрасте до шести лет из малоимущих семей лекарственными препаратами для лечения острых респираторных вирусных инфекций и бронхолегочных заболеваний | ||||
Дата "____" __________ 20__ г. | Подпись заявителя | |||
________________
<1> В случае обращения с целью изменения способа доставки ежемесячной денежной выплаты заявление подается по форме согласно приложению.
<2> В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.
В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении - номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.
<3> Указывается адрес места жительства (пребывания). В случае отсутствия подтвержденного места жительства (пребывания) может быть указан адрес фактического проживания, в случае если это предусмотрено нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации.
<4> Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "разведен (разведена)". Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" "вдовец (вдова)".
<5> Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".
<6> Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.
<7> Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.
<8> Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в этот период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.
<9> Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке".
<10> Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности.