Действующий

О внесении изменений в приказ департамента труда и социальной поддержки населения Ярославской области от 14.08.2015 N 47-15



Приложение 12
к Административному регламенту



Форма


(на бланке организации                          Директору департамента

(при обращении юридического лица))              труда и социальной

                                                поддержки населения

                                                Ярославской области

                                                ___________________________

                                                        (Ф.И.О.)


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче дубликата заключения государственной экспертизы условий труда


    Заявитель _____________________________________________________________

              (полное наименование работодателя (организации, предприятия,

___________________________________________________________________________

      учреждения), иных предусмотренных законодательством организаций,

___________________________________________________________________________

      ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц, фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

 (при наличии) - для физических лиц, которые обращались в целях проведения

___________________________________________________________________________

            государственной экспертизы условий труда и получили

__________________________________________________________________________,

       оригинал заключения государственной экспертизы условий труда)

место нахождения __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 (почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц адрес

___________________________________________________________________________

                       электронной почты при наличии)

    Прошу   в   связи   с  утратой  оригинала  выдать  дубликат  заключения

государственной экспертизы условий труда от "____" _______________ _____ г.

N _____________, проведенной ______________________________________________