О внесении изменений в приказ департамента социальной защиты Воронежской области от 22.11.2017 N 70/н

Директору КУВО "УСЗН"

_________________________________________________

     (городского округа город Нововоронеж,

Борисоглебского городского округа,

района г. Воронежа и Воронежской области)

_________________________________________________

     (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

________________________________________________,

     (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

зарегистрированного(ой) по адресу:

_________________________________________________

     (индекс, адрес места жительства (пребывания), телефон)

_________________________________________________

     (наименование и реквизиты документа,

_________________________________________________

удостоверяющего личность)

_________________________________________________

     (наименование и реквизиты документа,

_________________________________________________

подтверждающего полномочия представителя

или законного представителя)

заявление.

Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию затрат на организацию обучения _________________________________________________________________

     (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка-инвалида)

по основным общеобразовательным программам на дому.

Денежная компенсация ранее______________________________________________.

     (назначалась, не назначалась - указать нужное)

Уведомление о принятом решении прошу направить __________________________

_________________________________________________________________________.

Средства на выплату денежной компенсации прошу перечислять через:

1. Структурное подразделение организации почтовой связи

_________________________________________________________________________.

(указать полное наименование и N почтового отделения)

2. Отделение кредитной организации банковской системы Российской Федерации

_________________________________________________________________________.

(указать полное наименование кредитной организации (филиала) и N лицевого счета)

В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты денежной компенсации, обязуюсь сообщить о наступлении указанных обстоятельств в течение 14 рабочих дней с момента их наступления.

В случае переплаты денежной компенсации обязуюсь добровольно вернуть денежные средства в соответствии с действующим законодательством.

Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной информации.

Для назначения денежной компенсации мною представлены:

N п/п

Наименование документа

Количество представленных экземпляров

Количество листов

1.

2.

3.

и т.д.

     Дата подачи заявления

     Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства

Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы

Заявление зарегистрировано в специальном журнале регистрации заявлений и решений

"___" ___________ 20___ года.

Регистрационный номер заявления N _____________________________.

----------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах

Заявление и документы гр.

_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

приняты в АУ "МФЦ" или КУВО "УСЗН"

__________________________________

(городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области)

Дата приема заявления и необходимых документов

Регистрационный номер заявления

Должность, Ф.И.О. (полностью и подпись) специалиста, принявшего заявление и документы