ФОРМА СОГЛАСИЯ
(в ред. постановления Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 26.01.2023 N 5-ПГ)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных, разрешенных соискателем
премии Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа
кандидатам наук и докторам наук по научной специальности
"Инженерная геология, мерзлотоведение и грунтоведение"
для распространения
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)
___________________________________________________________________________
(номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес)
документ, удостоверяющий личность: _______________________________________,
(наименование, серия и номер,
__________________________________________________________________________,
сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
зарегистрирован(а) по адресу: ____________________________________________,
в соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных", своей волей и в своем интересе даю
согласие департаменту внешних связей Ямало-Ненецкого автономного округа,
находящемуся по адресу: 629008, Ямало-Ненецкий автономный округ, г.
Салехард, проспект Молодежи, д. 9, ИНН 8901017124, ОРГН 1058900021256,
https://inter.yanao.ru, на распространение моих персональных данных для
размещения информации обо мне на официальном сайте департамента внешних
связей Ямало-Ненецкого автономного округа https://inter.yanao.ru и
официальном сайте Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа
https://yanao.ru в следующем порядке:
Категории персональных данных | Перечень персональных данных | Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет) | Условия и запреты для распространения персональных данных, ограничение передачи персональных данных только по внутренней сети оператора персональных данных, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных) | Дополнительные условия | Подпись |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Общие персональные данные | фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||
год, месяц, день рождения | |||||
место рождения | |||||
адрес регистрации по паспорту | |||||
образование | |||||
профессия |