ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Заместителю Губернатора Ямало-Ненецкого
автономного округа, директору
департамента внешних связей
Ямало-Ненецкого автономного округа
от ____________________________________
(Ф.И.О. соискателя)
Адрес проживания:
_______________________________________
_______________________________________
(индекс, субъект РФ, район, город,
улица, дом, квартира)
контактный телефон: ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на перечисление премии Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа
кандидатам наук и докторам наук по научной специальности
"Инженерная геология, мерзлотоведение и грунтоведение"
Прошу премию Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа кандидатам
наук и докторам наук по научной специальности "Инженерная геология,
мерзлотоведение и грунтоведение", присужденную мне на основании
распоряжения Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от "____"
__________ 202__ года N _______ "__________________________________________
_________________________________________________________________________",
перечислить на лицевой счет N ________________________________________,
открытый в кредитной организации __________________________________________
города (села) _____________________________________________________________
(наименование населенного пункта)
БИК _____________________________________________________________ (9 цифр);
ИНН ____________________________________________________________ (10 цифр);