Об организации оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме населению в амбулаторно-поликлинических подразделениях государственных учреждений здравоохранения Свердловской области (с изменениями на 28 июля 2022 года)

N, дата и час вызова

Ф.И.О. больного, N полиса, телефон

Год рождения

Адрес

N участка

Повод к вызову

Первичный, повторный, актив

Дата выполнения вызова

Ф.И.О. выполнившего вызов

Подпись выполнившего вызов

Диагноз

Оказанная помощь, куда больной направлен

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12