ЛПУ ________________
КАРТА
вызова врача (фельдшера) кабинета (отделения) неотложной помощи
"__" _______________ 20__ г. Время поступления вызова ___________________
время обслуживания вызова __________________
Адрес вызова: _____________________________________________________________
Сведения о пациенте:
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ ┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
Фамилия: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Имя:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═… └═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰ ┌═┬═‰┌═┬═‰┌═┬═┬═┬═‰
Отчество:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Дата │ │ ││ │ ││ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…рождения└═┴═…└═┴═…└═┴═┴═┴═…
Серия и номер паспорта или полиса ОМС (при наличии) _______________________
Социальное положение пациента: работающий; дошкольник; учащийся;
безработный, беженец, временно неработающий,
пенсионер, осужденный, военнослужащий,
без определенного места жительства;
другое ___________________________
Место работы ______________________________________________________________
Повод к вызову: несчастный случай; острое внезапное заболевание, обострение
хронического заболевания, другое
┌══‰ ┌══‰ │ │
Вызов: │ │ первичный; │ │ повторный; │ Передан СМП │ Обратился сам
└══… └══… │ │
Согласие на медицинское вмешательство:
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│В соответствии со ст. 20 Федерального закона РФ N 323 от 21.11.11 │
│информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство │