В комиссию по рассмотрению
обращений граждан об оказании
материальной помощи
гражданина(ки)
_________________________________
(Ф.И.О. полностью)
________________________________,
проживающего(щей) по адресу:
_________________________________
_________________________________
телефон _________________________
заявление
Прошу оказать материальную помощь на __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Для перечисления денежных средств, сообщаю банковские реквизиты:
__________________________________________________________________
р/счет: _________________________________________________________
Приложения, документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________
_____________ _____________________
дата подпись