УТВЕРЖДАЮ Глава администрации муниципального образования Республики Крым | ||||||
_____________ (подпись) | __________________ (фамилия, инициалы) | |||||
"___" ________________ г. М.П. | ||||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта утраты заявителем имущества первой необходимости в результате чрезвычайной ситуации ___________________________________________________________________ (реквизиты акта Главы Республики Крым об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной) | ||||||
Комиссия, действующая на основании ______________________________________ В составе: Председатель Комиссии: ____________________________________________________ | ||||||
Члены Комиссии: | _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ | |||||
провела | ___________ (дата) | обследование утраченного имущества первой необходимости. | ||||
Адрес места жительства: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________ Ф.И.О. заявителя: __________________________________________________________ | ||||||
Факт проживания в жилом помещении | _____________________________________ (Ф.И.О. заявителя) | |||||
установлен/не установлен на основании (нужное подчеркнуть) | _____________________________________. (указать, если факт проживания установлен) | |||||
Список утраченного имущества первой необходимости | ||||||
Список имущества первой необходимости | Утрачено (ДА или НЕТ) | Примечание | |
Предметы для хранения и приготовления пищи: | |||
холодильник | |||
газовая плита (электроплита) | |||
шкаф для посуды | |||
Предметы мебели для приема пищи: | |||
стол | |||
стул (табуретка) | |||
Предметы мебели для сна: | |||
кровать (диван) | |||
Предметы средств информирования граждан: | |||
телевизор (радио) | |||
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления): | |||
насос для подачи воды | |||
водонагреватель | |||
котел отопительный (переносная печь) | |||
Факт утраты имущества первой необходимости | ______________________________ (Ф.И.О. заявителя) | ||
в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен. (нужное подчеркнуть) | |||
Председатель Комиссии: __________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) | |||
Члены Комиссии: __________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) __________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) __________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) | |||
С заключением Комиссии ознакомлен: заявитель _________________________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) | |||