Руководителю органа труда и социальной защиты | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении единовременной материальной помощи | ||||
Прошу назначить мне, | , | |||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства) | ||||
выплату единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: _________________________ (причина нарушения условий жизнедеятельности) __________________________________________________________________________ (дата нарушения условий жизнедеятельности) __________________________________________________________________________ (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи) Контактные данные заявителя: Телефон: _____________________________________ Банковские реквизиты для выплаты: Лицевой счет: ________________________________ Расчетный счет: ______________________________ Наименование банка: __________________________ БИК ________________________________________ ИНН ________________________________________ КПП ________________________________________ Номер банковской карты _______________________ | ||||
"___" ____________________ г. (дата) | ____________ (подпись) | _________________________ (фамилия, инициалы) | ||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною. | ||||
"___" ____________________ г. (дата) | ____________ (подпись) | _________________________ (фамилия, инициалы) | ||