УТВЕРЖДАЮ Глава администрации муниципального образования Республики Крым | ||||||
_____________ (подпись) | __________________ (фамилия, инициалы) | |||||
"___" ________________ г. М.П. | ||||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина в результате чрезвычайной ситуации ___________________________________________________________________ (реквизиты акта Главы Республики Крым об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной) | ||||||
Комиссия, действующая на основании ______________________________________ В составе: Председатель Комиссии: ____________________________________________________ | ||||||
Члены Комиссии: | _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ | |||||
провела | ________________ (дата) | обследование условий жизнедеятельности заявителя: | ||||
Ф.И.О. заявителя: __________________________________________________________ Адрес места жительства: ____________________________________________________ __________________________________________________________________________ | ||||||
Факт проживания в жилом помещении | _____________________________________ (Ф.И.О. заявителя) | |||||
установлен/не установлен на основании (нужное подчеркнуть) | _____________________________________. (указать, если факт проживания установлен) | |||||
Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: ____________________________ | ||||||
Характер нарушения условий жизнедеятельности: | ||||||
Критерии нарушения условий жизнедеятельности | Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности | Состояние |
Невозможность проживания заявителя в жилом помещении | 1) здание (жилое помещение): | |
фундамент | Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен) | |
стены | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
перегородки | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
перекрытия | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
полы | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
крыша | Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена) | |
окна и двери | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
отделочные работы | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
печное отопление | Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено) | |
электроосвещение | Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено) | |
прочие | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
2) теплоснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
3) водоснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
4) электроснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
5) возможность использования лифта | Возможно/невозможно | |
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены | 1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя | Возможно/невозможно |
2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта | Нарушено/не нарушено | |
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя |
Факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных критериев, характеризующему невозможность проживания заявителя в жилом помещении. | ||
Факт нарушения условий жизнедеятельности | ________________________________ (Ф.И.О. заявителя) | |
в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен. (нужное подчеркнуть) | ||
Председатель Комиссии: __________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) | ||
Члены Комиссии: __________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) __________________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) | ||
С заключением Комиссии ознакомлен: заявитель | ____________________________ (подпись, фамилия, инициалы) | |