Руководителю органа труда и социальной защиты | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении выплаты единовременного пособия гражданам, получившим в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера вред здоровью | |||
Прошу назначить мне, законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, __________________________________________________________________________, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа, подтверждающего полномочия представителя) выплату единовременного пособия в связи с получением мною вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории Республики Крым, моими несовершеннолетними детьми: | |||
1. | , | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) | |||
2. | ; | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) | |||
иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь: | |||
1. | , | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) | |||
2. | ; | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда о признании гражданина пострадавшим и получившим вред здоровью в результате чрезвычайной ситуации) | |||
__________________________________________________________________________ (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи) Контактные данные заявителя: Телефон: _____________________________________ Банковские реквизиты для выплаты: Лицевой счет: ________________________________ Расчетный счет: ______________________________ Наименование банка: __________________________ БИК ________________________________________ ИНН ________________________________________ КПП ________________________________________ Номер банковской карты _______________________ | |||
"___" ____________________ г. (дата) | ____________ (подпись) | _________________________ (фамилия, инициалы) | |
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною. | |||
"___" ____________________ г. (дата) | ____________ (подпись) | _________________________ (фамилия, инициалы) | |