Руководителю органа труда и социальной защиты | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости | ||
Прошу назначить мне, законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, __________________________________________________________________________, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа, подтверждающего полномочия представителя) выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости: __________________________________________________________________________ (причина утраты) __________________________________________________________________________ (дата утраты) на моих несовершеннолетних детей: 1. ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства) 2. ________________________________________________________________________; (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства) иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я являюсь: 1. ________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 2. ________________________________________________________________________; (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) __________________________________________________________________________ (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи) Контактные данные заявителя: Телефон: _____________________________________ Банковские реквизиты для выплаты: Лицевой счет: ________________________________ Расчетный счет: ______________________________ Наименование банка: __________________________ БИК ________________________________________ ИНН ________________________________________ КПП ________________________________________ Номер банковской карты _______________________ | ||
"___" ____________________ г. (дата) | ____________ (подпись) | _________________________ (фамилия, инициалы) |
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною. | ||
"___" ____________________ г. (дата) | ____________ (подпись) | _________________________ (фамилия, инициалы) |