ФОРМА СВЕДЕНИЙ
(в ред. постановления Губернатора Ямало-Ненецкого автономного округа от 28.10.2023 N 92-ПГ)
СВЕДЕНИЯ
о гражданине, представляемом к награждению медалью "За вклад
в развитие добровольчества на Ямале"
1. Фамилия | _________________________________________________ | |||||
имя, отчество (последнее - при наличии) | _________________________________________ | |||||
2. Должность, место работы | ||||||
(точное наименование предприятия или организации) | ||||||
3. Пол | 4. Дата рождения | |||||
5. Место рождения | ||||||
республика, край, область, округ, город, район | ||||||
поселок, село, деревня | ||||||
6. Какими наградами награжден(а), даты награждений | ||||||
7. Адрес места жительства ________________________________________________ | ||||||
8. Документ, удостоверяющий личность, серия ______ N _____________ выдан "___" ____________ _____ года | ||||||
кем выдан | ||||||
9. ИНН _____________________________________ | ||||||
10. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования и обязательного социального страхования Российской Федерации _________________________ | ||||||
11. Трудовая деятельность (включая обучение в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, военную службу) | ||||||
Месяц и год | Должность с указанием предприятия или организации | Местонахождение предприятия или организации | |
поступления | ухода | ||
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к
награждению
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель
_____________________________
(подпись)
_____________________________
(фамилия, инициалы)
МП (при наличии)
"___" ____________ 20__ г.