(в ред. постановления Правительства Белгородской области от 01.08.2023 N 421-пп)
_________________________________________ _________________________________________ (наименование органа социальной защиты населения) _________________________________________ _________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) _________________________________________ Паспорт серия _______ N ______ выдан _______ _________________________________________ (орган, выдавший паспорт) ____________________ "__" _________________ дата выдачи Проживающий по адресу: ___________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ (адрес места жительства с указанием индекса) телефон: __________________________________ | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка, страдающего фенилкетонурией или целиакией | |||||||
Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату на ребенка _________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка) Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату через кредитную организацию _________________________________________________________________________. (наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер лицевого счета) В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь известить орган социальной защиты населения не позднее 3 (трех) рабочих дней после их наступления (перемена места жительства, помещение ребенка на полное государственное обеспечение, лишение (ограничение) родителей ребенка в отношении него родительских прав, иное). Согласен(на) на обработку указанных мной персональных данных органом социальной защиты населения с целью реализации мер социальной поддержки. Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных. Срок и условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация органа социальной защиты населения. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных. О результатах принятого решения прошу сообщить: | |||||||
- устно ____________________ | - письменно __________________ | ||||||
(подпись) | (подпись) | ||||||
- на адрес электронной почты ____________________ | _________________ | ||||||
(подпись) | |||||||
Дата | Подпись заявителя |
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Подпись специалиста |
(линия отреза) |
Расписка-уведомление |
Заявление гражданина ______________________________________________________ |
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |