В министерство социальной защиты населения и труда Белгородской области | |||||||
От | |||||||
Паспорт: серия и номер | |||||||
Кем выдан: | |||||||
Дата выдачи: | |||||||
Зарегистрирован: | |||||||
Телефон: | |||||||
СНИЛС: | |||||||
Дата рождения: | |||||||
Ф.И.О. представителя: | |||||||
Паспорт: серия и номер | |||||||
Место рождения: | |||||||
Сведения о документе, подтверждающем | |||||||
полномочия представителя: | |||||||
Адрес регистрации: | |||||||
Телефон: | |||||||
Дата рождения: | |||||||
СНИЛС: | |||||||
Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка-инвалида
Прошу назначить ежемесячное пособие на ребенка-инвалида (детей-инвалидов) _________________________________________________________________________.
Состав семьи (заявитель и его дети до 18 лет в случае обучения по очной форме до 23 лет):
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства |
1. | заявитель | ||
2. |
Заявляю, что общий доход моей семьи с __________ по ___________ составляет:
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб.) | Место получения дохода |
1. | Заработная плата от трудовой деятельности | ||
2. | Полученные алименты | ||
3. | Пенсия | ||
4. | Иные виды полученных доходов | ||
Итого |
Частным предпринимателем являюсь/не являюсь (нужное подчеркнуть).
Уведомлен о необходимости подачи заявления о предоставлении пособия
при изменении места жительства.
Прошу выплачивать установленное мне пособие через:
а) организацию федеральной почтовой связи:
__________________________________________________________________________;
(наименование организации федеральной почтовой связи)
б) кредитную организацию _____________________________________________.
(наименование кредитной организации)
Согласен(-на) на обработку указанных мной персональных данных
оператором
__________________________________________________________________________.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных,
смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств