Форма
СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с гибелью (смертью) члена семьи в результате
_______________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего) | Дата рождения | Адрес проживания | Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи, степень родства | Документ, удостоверяющий личность члена семьи, получающего пособие | Размер пособия членам семьи погибшего (умершего) (тыс. рублей) | Размер пособия семье погибшего (умершего) на погребение (тыс. рублей) | Всего (тыс. рублей) | Свидетельство о смерти погибшего (умершего) | |||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
1. | |||||||||||
2. | |||||||||||
Итого необходимо бюджетных ассигнований | |||||||||||
Руководитель | _____________________ (наименование органа исполнительной власти Республики Марий Эл, органа местного самоуправления в Республике Марий Эл) | __________ (подпись) | _______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
М. П. |
Примечание. Каждый лист должен быть пронумерован, подписан составителем с указанием должности и скреплен печатью.