Форма
СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате
_______________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина | Дата рождения | Адрес проживания | Документ, удостоверяющий личность | Степень тяжести вреда здоровью | Размер пособия (тыс. рублей) | |||
вид документа | серия и номер | кем и когда выдан | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1. | ||||||||
2. | ||||||||
Итого необходимо бюджетных ассигнований | ||||||||
Руководитель | _____________________ (наименование органа исполнительной власти Республики Марий Эл, органа местного самоуправления в Республике Марий Эл) | __________ (подпись) | _______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
М. П. |
Примечание. Каждый лист должен быть пронумерован, подписан составителем с указанием должности и скреплен печатью.".