________________________________________________________________________ Наименование областного государственного казенного (бюджетного) учреждения ________________________________________________________________________ Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________________________ Адрес заявителя _______________________________________________________________________ Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||
Прошу назначить (продлить): | ||
Предоставление ежемесячной компенсации расходов на питание обучающихся по имеющим государственную аккредитацию основным образовательным программам основного общего и среднего общего образования в федеральных общеобразовательных организациях, расположенных на территории Иркутской области | ||
Предоставление ежемесячной компенсации расходов на питание обучающихся по имеющим государственную аккредитацию основным образовательным программам основного общего и среднего общего образования в муниципальных общеобразовательных организациях, расположенных на территории субъекта Российской Федерации, граничащего с Иркутской областью | ||
_______________________________________________________________________ Государственная услуга (нужное выбрать) _______________________________________________________________________ Нормативно-правовой документ _______________________________________________________________________ Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения _______________________________________________________________________ Категория льготодержателя _______________________________________________________________________ Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации ______________________________________________________________________ Место работы (службы), адрес и телефон организации Данные второго родителя: (указываются при наличии заключенного брака; в случае отсутствия брака - при условии совместного проживания) ______________________________________________________________________ Ф.И.О., дата рождения ______________________________________________________________________ Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан _______________________________________________________________________ Место работы (службы), адрес и телефон организации На основании данных ребенка (детей): | ||
N п/п | Ф.И.О. ребенка (детей) | Дата рождения | Наименование общеобразовательной организации | Класс |
Я, __________________________________________________________________, предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на право предоставления мер социальной поддержки. Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими прекращение предоставления мер социальной поддержки. Обязуюсь в течение 10 календарных дней со дня наступления обстоятельств, влекущих прекращение предоставления мер социальной поддержки, сообщить об их наступлении в учреждение. Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва. | |
Дата __________________ | _________________ Подпись заявителя |
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N __________________ | |
Заявление и документы по перечню принял: | |
N п/п | Наименование документов | Лицо, указанное в документе |
1. | ||
2. | ||
3. |
Дата __________________ | __________________________ Подпись ответственного лица |
---------------------------------------------------------------------------------------------- РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N ___________________ | |
Заявление и документы по перечню принял: | |
N п/п | Наименование документов | Лицо, указанное в документе |
1. | ||
2. | ||
3. |
Дата __________________ | ___________________________ Подпись ответственного лица |