(в ред. Постановления администрации г. Иркутска от 23.11.2022 N 031-06-866/22)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||
1. Заявление заместителю мэра - председателю комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Иркутска | 2. | 2.1. Регистрационный номер ____________. 2.2. Количество листов заявления ________. 2.3. Количество прилагаемых документов ___________________________________. В том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ____, копиях _____________________________. 2.4. Подпись ________________________. 2.5. Дата "___" ______ г., время ч., __ мин. | ||||
3. | Прошу заключить соглашение о перераспределении земель и (или) земельных участков, находящихся в собственности городского округа муниципального образования город Иркутск, или государственная собственность на которые не разграничена, и земельных участков, находящихся в частной собственности, _______________________________________________________________________ (кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, перераспределение которых планируется осуществить), расположенного по адресу: ____________________________________________________________________, _____________________________________________________________________ (реквизиты утвержденного проекта межевания территории, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом). | |||||
5. | Способ получения результата предоставления муниципальной услуги: | |||||
6. | Заявитель: | |||||
Физическое лицо: | ||||||
Фамилия: | Имя (полностью): | Отчество полностью (при наличии): | ||||
Документ, удостоверяющий личность: | Вид: | Серия: | Номер: | |||
Дата выдачи: | Кем выдан: | |||||
"____" ______ г. | ||||||
Место жительства | ||||||
Почтовый адрес: | Телефон для связи: | Адрес электронной почты: | ||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя, наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||||
Юридическое лицо: | ||||||
Полное наименование: | ||||||
ОГРН (за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо): | ИНН (за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо): | |||||
Место нахождения | ||||||
Почтовый адрес: | Телефон для связи: | Адрес электронной почты: | ||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя, наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||||
7. | Документы, прилагаемые к заявлению: | |||||
Оригинал в количестве __ экз., на __ л. | Копий в количестве ___ экз., на ___ л. | |||||
8. | Примечание: | |||||
9. | Подпись (инициалы, фамилия) | Дата |
Заместитель мэра - председатель комитета по управлению
муниципальным имуществом администрации города Иркутска
С.В.КЛАДОВ