РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА
ВЫПИСКА
ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ ПАЦИЕНТА N __
Женская консультация N Наименование населенного пункта _________
Адрес медицинской организации:
Телефон:
E-mail:
Ф.И.О.:
Дата рождения:
Место жительства:
Телефон:
E-mail:
Место работы:
Пациентка (Ф.И.О.) ________________________________ направляется для
(выбрать нужное):
1. Проведения программы экстракорпорального оплодотворения и/или
размораживания криоконсервированных эмбрионов с последующим переносом
эмбрионов в полость матки (далее соответственно - ЭКО, ПЭ) за счет средств
обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) для лиц,
застрахованных на территории Ставропольского края.
2. Консультации по вопросу о возможности проведения программы ЭКО и ПЭ
за счет средств ОМС для лиц, застрахованных на территории Ставропольского
края.
Жалобы: на отсутствие наступления беременности на фоне регулярной половой
жизни без применения контрацепции в течение ___ (указать общую
продолжительность бесплодия, а не только время наблюдения пациентки по
бесплодию в данной ж/к).
Аллергологический анамнез: ________________________________________________
Гемотрансфузии: ___________________________________________________________