Точный
Действующий

Об организации оказания медицинской помощи пациентам, нуждающимся в проведении лечения бесплодия с помощью программы экстракорпорального оплодотворения и/или размораживания криоконсервированных эмбрионов с последующим переносом эмбрионов в полость матки, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования для лиц, застрахованных на территории Ставропольского края



Утверждена
приказом
министерства здравоохранения
Ставропольского края
от 17 мая 2022 г. N 01-05/430



ФОРМА



ОТЧЕТ-РЕГИСТР


пациентов, получивших медицинскую помощь с использованием вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств обязательного медицинского страхования для лиц, застрахованных на территории Ставропольского края

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Место жительства

Номер направления

Дата направления

Дата обращения в медицинскую организацию на проведение лечения с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ)

Номер медицинской карты в учреждении, выполнявшем ВРТ

Дата начала протокола

Вид ВРТ, дата переноса эмбриона

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10


______________________________________ _______________ ____________________

       (должность руководителя             (подпись)        (Ф.И.О.)

       медицинской организации)


Печать медицинской организации