N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Адрес | Исход беременности (дата родов) | Количество рожденных детей |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. |
____________________________________ _____________ ________________________
(должность руководителя (подпись) (Ф.И.О.)
медицинской организации)
Печать медицинской организации