О внесении изменений в постановление Администрации города Тюмени от 23.01.2017 N 36-пк
Приложение 1
к Регламенту
В административный департамент Администрации города Тюмени <*> | ||
Заявитель ____________________________________ | ||
для физических лиц: Ф.И.О. полностью, | ||
____________________________________ | ||
паспортные данные; для юридических лиц: наименование, | ||
____________________________________ | ||
организационно-правовая форма предприятия | ||
____________________________________ | ||
почтовый адрес (местонахождение) | ||
____________________________________ | ||
адрес электронной почты (при наличии) | ||
____________________________________ | ||
контактные телефоны | ||
ЗАПРОС на выдачу архивной справки | ||
1. Фамилия, имя, отчество (если меняли, то указать предыдущие фамилии, имя, отчество), дата рождения лица, о котором запрашивается справка | ||
2. Почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты | ||
телефон: | ||
адрес электронной почты: | ||
3. О чем запрашивается справка: о трудовом стаже, о заработной плате, об образовании, о льготном стаже, о награждении и т.д. | ||
4. Указать точное место работы, учебы, период работы, должность (номер и дату приказов о приеме на работу, переводе и увольнении), дату награждения | ||
5. Дата рождения детей (для женщин) | ||
Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное отметить): | ||
выдать в ходе личного приема в административном департаменте Администрации города Тюмени | ||
выдать в ходе личного приема в МФЦ <**> | ||
направить почтовым отправлением по адресу: _________________________________________ | ||
направить в форме электронного документа на адрес электронной почты: _______________________________ | ||
______________ 20___ г. _______________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
________________
* В случае подачи запроса через МФЦ достаточно указать Администрацию города Тюмени
** Данный способ получения результата предоставления муниципальной услуги не доступен в случае подачи запроса о предоставлении муниципальной услуги в ходе личного приема в административном департаменте Администрации города Тюмени, а также посредством почтового отправления