СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных
данных или его представителя
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
адрес места жительства
__________________________________________________________________________,
субъекта персональных данных или его представителя
основной документ, удостоверяющий личность, _______________________________
наименование и номер
___________________________________________________________________________
основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных
или его представителя,
__________________________________________________________________________,
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе
являющийся (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):
субъектом персональных данных; | ||
представителем следующего субъекта персональных данных: ____________________________________________________________________, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных проживающего(ей) по адресу: ______________________________________________________________________, адрес места жительства субъекта персональных данных основной документ, удостоверяющий личность, ________________________ | ||
наименование и номер | ||
______________________________________________________________________ основного документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных, ______________________________________________________________________, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе действующий(ая) на основании: ______________________________________________________________________ наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия ______________________________________________________________________ представителя субъекта персональных данных | ||
настоящим подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):
свое согласие (выбирает субъект персональных данных и представитель субъекта персональных данных) | |
согласие представляемого мною лица (выбирает представитель субъекта персональных данных при наличии соответствующих полномочий) |
комитету по развитию предпринимательства, потребительскому рынку и вопросам труда администрации города Барнаула и комиссии по выдаче разрешений на использование герба города Барнаула на обработку (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):
моих персональных данных (выбирает субъект персональных данных и представитель субъекта персональных данных) | |
персональных данных представляемого мною лица (выбирает представитель субъекта персональных данных при наличии соответствующих полномочий) |
в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".