Заявка о заключении договора о целевом обучении
по программе среднего профессионального образования по специальности
"Лечебное дело" в 20__ г.
КГБУЗ "___________________________________________"
(наименование медицинской организации)
N п/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина | Дата, месяц, год рождения | Наименование образовательной организации | Курс, на котором обучается гражданин | Место трудоустройства (наименование фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) либо отделение скорой медицинской помощи) | Дата регистрации заявления о заключении договора о целевом обучении по программе среднего профессионального образования по специальности "Лечебное дело" |
Главный врач медицинской организации _________/___________________
(подпись) (фамилия инициалы)
"___" _______________ 20__ г.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)